國務院辦公廳關于印發

“十四五”全民醫療保障規劃的通知

國辦發〔2021〕36號

各省、自治區、直轄市人民政府，國務院各部委、各直屬機構：

《“十四五”全民醫療保障規劃》已經國務院同意，現印發給你們，請認真貫徹執行。

國務院辦公廳  

2021年9月23日

（此件公開發布）

“十四五”全民醫療保障規劃

醫療保障是減輕群眾就醫負擔、增進民生福祉、維護社會和諧穩定的重大制度安排。習近平總書記指出，要加快建立覆蓋全民、城鄉統籌、權責清晰、保障適度、可持續的多層次醫療保障體系。新一輪醫改以來，貫徹黨中央、國務院決策部署，我國已建成全世界最大、覆蓋全民的基本醫療保障網，為全面建成小康社會、實現第一個百年奮斗目標作出了積極貢獻。為進一步推進醫療保障高質量發展，保障人民健康，促進共同富裕，依據《中華人民共和國國民經濟和社會發展第十四個五年規劃和2035年遠景目標綱要》和《中共中央國務院關于深化醫療保障制度改革的意見》，制定本規劃。

一、發展基礎

黨中央、國務院高度重視醫療保障工作，“十三五”期間，加強全民醫療保障制度頂層設計，推動醫療保障事業改革發展取得突破性進展，為緩解群眾看病難、看病貴問題發揮了重要作用。

制度體系更加完善。以基本醫療保險為主體，醫療救助為托底，補充醫療保險、商業健康保險、慈善捐贈、醫療互助等共同發展的多層次醫療保障制度框架基本形成，更好滿足了人民群眾多元化醫療保障需求。統一的城鄉居民基本醫療保險和大病保險制度全面建成。基本醫療保險統籌層次穩步提高。生育保險與職工基本醫療保險合并實施。長期護理保險制度試點順利推進。

體制機制日益健全。整合醫療保險、生育保險、藥品和醫療服務價格管理、醫療救助等職責，初步建立起集中統一的醫療保障管理體制。醫保基金戰略性購買作用初步顯現，支付方式改革進一步深化，醫保藥品目錄動態調整機制基本建立，定點醫藥機構協議管理更加規范，對醫藥體系良性發展的引導和調控作用明顯增強。城鄉居民高血壓、糖尿病（以下統稱“兩病”）門診用藥保障機制普遍建立。

重點改革成效顯著。藥品集中帶量采購工作實現常態化。高值醫用耗材集中帶量采購改革破冰。醫療服務價格合理調整機制初步形成。基金監管制度體系改革持續推進，飛行檢查形成震懾，舉報獎勵機制初步建立，打擊欺詐騙保專項治理成效顯著，綜合監管格局基本形成。“互聯網+醫療健康”等新模式蓬勃發展，醫療保障支持“互聯網+醫療健康”發展的機制初步成型。

基礎支撐不斷夯實。醫療保障信息化、標準化建設取得突破，醫療保障信息國家平臺建成并投入使用，醫保信息業務編碼標準和醫保電子憑證推廣應用。制定《醫療保障基金使用監督管理條例》，醫療保障法治基礎持續夯實。醫療保障經辦管理服務體系初步理順，政務服務事項實施清單管理，服務智能化、適老化程度顯著提高。基金預算和績效管理持續加強。

疫情應對及時有效。新冠肺炎疫情發生后，第一時間出臺應對措施，確保患者不因費用問題影響就醫，確保收治醫院不因支付政策影響救治。加大醫保基金預撥力度，及時結算醫療費用，支持醫療機構平穩運行。積極推行“不見面辦”、“及時辦”、“便民辦”、“延期辦”、“放心辦”，確保疫情期間群眾醫保服務不斷線。合理降低新冠病毒核酸檢測價格，新冠病毒疫苗接種實行全民免費，有力支持疫情防控。

群眾獲得感持續增強。基本醫療保險覆蓋13.6億人，覆蓋率穩定在95%以上，職工和城鄉居民基本醫療保險政策范圍內住院費用基金支付比例分別穩定在80%左右和70%左右，國家組織藥品和高值醫用耗材集中帶量采購價格平均降幅50%以上。跨省異地就醫住院費用直接結算全面推開，門診費用跨省直接結算穩步試點，異地就醫備案服務更加便捷。高質量打贏醫療保障脫貧攻堅戰，助力近千萬戶因病致貧家庭精準脫貧，基本醫療有保障目標全面實現。基本醫療保險（含生育保險）五年累計支出8.7萬億元，2020年個人衛生支出占衛生總費用比例下降到27.7%。

當前，我國社會主要矛盾發生變化，城鎮化、人口老齡化、就業方式多樣化加快發展，疾病譜變化影響更加復雜，基金運行風險不容忽視，對完善醫療保障制度政策提出更高要求。同時，我國醫療保障發展仍不平衡不充分，多層次醫療保障體系尚不健全，重特大疾病保障能力還有不足，醫保、醫療、醫藥改革協同性需進一步增強，醫保服務與群眾需求存在差距。但也要看到，我國制度優勢顯著，治理效能提升，經濟長期向好，醫療保障制度框架基本形成，管理服務日趨精細，醫療保障改革共識不斷凝聚，推動醫療保障高質量發展具有多方面的優勢和條件。

二、總體要求

（一）指導思想。

以習近平新時代中國特色社會主義思想為指導，深入貫徹黨的十九大和十九屆二中、三中、四中、五中全會精神，按照黨中央、國務院關于醫療保障工作的決策部署，立足新發展階段，完整、準確、全面貫徹新發展理念，構建新發展格局，堅持以人民為中心的發展思想，深入實施健康中國戰略，深化醫藥衛生體制改革，以推動中國特色醫療保障制度更加成熟定型為主線，以體制機制創新為動力，發揮醫保基金戰略性購買作用，堅持醫療保障需求側管理和醫藥服務供給側改革并重，加快建設覆蓋全民、統籌城鄉、公平統一、可持續的多層次醫療保障體系，努力為人民群眾提供全方位全周期的醫療保障，不斷提升人民群眾的獲得感、幸福感、安全感。

（二）基本原則。

——堅持黨的全面領導。始終堅持黨對醫療保障工作的領導，完善中國特色醫療保障制度，堅持制度的統一性和規范性，強化頂層設計，增強制度的剛性約束，為醫療保障制度更加成熟定型提供根本保證。

——堅持以人民健康為中心。把維護人民生命安全和身體健康放在首位，提供更加公平、更加充分、更高質量的醫療保障，使改革發展成果更多惠及全體人民，增進民生福祉，促進社會公平，推進共同富裕。

——堅持保障基本、更可持續。堅持實事求是，盡力而為、量力而行，把保基本理念貫穿始終，科學合理確定保障范圍和標準，糾正過度保障和保障不足問題，提高基金統籌共濟能力，防范和化解基金運行風險。

——堅持系統集成、協同高效。準確把握醫療保障各方面之間、醫療保障領域和相關領域之間改革的聯系，建立基本醫療體系、基本醫保制度相互適應的機制，統籌謀劃，協調推進，匯聚改革合力，推動醫療保障改革取得更大突破。

——堅持精細管理、優質服務。深入推進醫保領域“放管服”改革，加強管理服務能力建設，優化定點醫藥機構管理，健全基金監管長效體制機制。堅持傳統服務方式和智能化應用創新并行，為群眾提供更貼心、更暖心的服務。

——堅持共享共治、多方參與。促進多層次醫療保障有序銜接、共同發展，形成政府、市場、社會協同保障的格局。強化多主體協商共治，調動各方面積極性，凝聚改革發展共識，提高醫療保障治理水平。

（三）發展目標。

到2025年，醫療保障制度更加成熟定型，基本完成待遇保障、籌資運行、醫保支付、基金監管等重要機制和醫藥服務供給、醫保管理服務等關鍵領域的改革任務，醫療保障政策規范化、管理精細化、服務便捷化、改革協同化程度明顯提升。

——建設公平醫保。基本醫療保障更加公平普惠，各方責任更加均衡，保障范圍和標準與經濟社會發展水平更加適應，公共服務更加可及，制度間、人群間、區域間差距逐步縮小，醫療保障再分配功能持續強化。

——建設法治醫保。醫療保障制度法定化程度明顯提升，定點醫藥機構管理更加透明高效，基金監管制度體系更加完善，行政執法更加規范，全社會醫保法治觀念明顯增強。

——建設安全醫保。基金運行更加安全穩健，信息安全管理持續強化，防范和化解因病致貧返貧長效機制基本建立，醫療保障安全網更加密實。

——建設智慧醫保。醫療保障信息化水平顯著提升，全國統一的醫療保障信息平臺全面建成，“互聯網+醫療健康”醫保服務不斷完善，醫保大數據和智能監控全面應用，醫保電子憑證普遍推廣，就醫結算更加便捷。

——建設協同醫保。醫療保障和醫藥服務高質量協同發展，醫保支付機制更加管用高效，以市場為主導的醫藥價格和采購機制更加完善，醫療服務價格調整更加靈敏有度。

注：①指“十四五”期間基本醫療保險參保率每年保持在95%以上。 

    ②指到2025年各省（自治區、直轄市）國家和省級藥品集中帶量采購品種達500個以上。 

    ③指到2025年各省（自治區、直轄市）國家和省級高值醫用耗材集中帶量采購品種達5類以上。 

    ④指住院費用跨省直接結算人次占全部住院跨省異地就醫人次的比例。

展望2035年，基本醫療保障制度更加規范統一，多層次醫療保障體系更加完善，醫療保障公共服務體系更加健全，醫保、醫療、醫藥協同治理格局總體形成，中國特色醫療保障制度優越性充分顯現，全民醫療保障向全民健康保障積極邁進。

三、健全多層次醫療保障制度體系

堅持公平適度、穩健運行，持續完善基本醫療保障制度。鼓勵支持商業健康保險、慈善捐贈、醫療互助等協調發展。

（四）提升基本醫療保險參保質量。

依法依規分類參保。職工基本醫療保險覆蓋用人單位及其職工，城鄉居民基本醫療保險覆蓋除職工基本醫療保險應參保人員以外的其他所有城鄉居民。靈活就業人員可根據自身實際，以合適方式參加基本醫療保險。完善靈活就業人員參保繳費方式，放開對靈活就業人員參保的戶籍限制。落實困難群眾分類資助參保政策。

實施精準參保擴面。建立健全醫療保障部門與教育、公安、民政、人力資源社會保障、衛生健康、稅務、市場監管、鄉村振興、殘聯等部門和單位的數據共享機制，加強數據比對，完善覆蓋全民的參保數據庫，實現參保信息實時動態查詢。落實全民參保計劃，積極推動職工和城鄉居民在常住地、就業地參保，避免重復參保，鞏固提高參保覆蓋率。

優化參保繳費服務。深化醫療保險費征收體制改革，提高征繳效率。優化城鄉居民參保繳費服務，積極發揮鄉鎮（街道）在參保征繳中的作用，加強醫療保障、稅務部門和商業銀行等“線上+線下”合作，豐富參保繳費便民渠道。做好跨統籌地區參保人員基本醫療保險關系轉移接續工作。

（五）完善基本醫療保障待遇保障機制。

促進基本醫療保險公平統一。完善職工基本醫療保險與城鄉居民基本醫療保險分類保障機制，基金分別建賬、分賬核算。鞏固提高基本醫療保險統籌層次，基本統一全國基本醫療保險用藥范圍，規范醫保支付政策確定辦法。堅持保基本定位，建立健全醫療保障待遇清單制度，確定基本保障內涵，厘清待遇支付邊界，明確政策調整權限，規范政策制定流程。

合理確定待遇保障水平。根據經濟社會發展水平和基金承受能力，穩定基本醫療保險住院待遇，穩步提高門診待遇，做好門診待遇和住院待遇的統籌銜接。健全職工基本醫療保險門診共濟保障機制，改革職工基本醫療保險個人賬戶。完善城鄉居民基本醫療保險門診保障政策，逐步提高保障水平。完善城鄉居民“兩病”門診用藥保障機制，推進“兩病”早診早治、醫防融合。

規范補充醫療保險。完善和規范城鄉居民大病保險制度，加強與基本醫療保險和醫療救助的銜接，提高保障能力和精準度。逐步規范職工大額醫療費用補助、企業補充醫療保險等制度。

統一規范醫療救助制度。建立救助對象及時精準識別機制。實施分層分類救助，規范救助費用范圍，合理確定救助標準。建立健全防范和化解因病致貧返貧長效機制，協同實施大病專項救治，積極引導慈善等社會力量參與救助保障，強化互聯網個人大病求助平臺監管，促進醫療救助與其他社會救助制度的銜接。完善疾病應急救助管理運行機制，確保需急救的急重危傷病患者不因費用問題影響及時救治。

有效銜接鄉村振興戰略。鞏固拓展醫保脫貧攻堅成果，實現由集中資源支持脫貧攻堅向基本醫療保險、大病保險、醫療救助三重制度常態化保障平穩過渡。分類優化醫療保障綜合幫扶政策，堅決治理過度保障，將脫貧攻堅期地方自行開展的其他醫療保障扶貧措施資金逐步統一并入醫療救助基金。綜合施策降低農村低收入人口看病就醫成本，引導合理診療，促進有序就醫，整體提升農村醫療保障和健康管理水平。

健全重大疫情醫療保障機制。在突發疫情等緊急情況時，確保醫療機構先救治、后收費，確保患者不因費用問題影響就醫。探索建立重大疫情特殊群體、特定疾病醫藥費豁免制度，有針對性免除醫保目錄、支付限額、用藥量等限制性條款，減輕困難群眾就醫就診后顧之憂。統籌醫保基金和公共衛生服務資金使用，對基層醫療機構實施差別化支付政策，實現公共衛生服務和醫療服務有效銜接。

完善生育保險政策措施。繼續做好生育保險對參保女職工生育醫療費用、生育津貼等待遇的保障，規范生育醫療費用支付管理，推進生育醫療費用支付方式改革，住院分娩按病種支付，產前檢查按人頭支付，控制生育醫療費用不合理增長，降低生育成本，提高生育保險與職工基本醫療保險合并實施成效。繼續做好城鄉居民基本醫療保險參保人員生育醫療費用待遇保障。

（六）優化基本醫療保障籌資機制。

完善責任均衡的多元籌資機制。均衡個人、用人單位和政府三方籌資責任。建立基準費率制度，合理確定費率，研究規范繳費基數。提高統籌基金在職工基本醫療保險基金中的比重。完善城鄉居民基本醫療保險籌資政策，研究建立繳費與經濟社會發展水平和居民人均可支配收入掛鉤的機制，優化個人繳費和政府補助結構。拓寬醫療救助籌資渠道，鼓勵社會捐贈等多渠道籌資。加強財政對醫療救助的投入。

提高基金統籌層次。按照制度政策統一、基金統收統支、管理服務一體的標準，全面做實基本醫療保險市地級統籌。按照政策統一規范、基金調劑平衡、完善分級管理、強化預算考核、提升管理服務的方向，推動省級統籌。完善提高統籌層次的配套政策，夯實分級管理責任，強化就醫管理和醫療服務監管。推動醫療救助統籌層次與基本醫療保險統籌層次相協調。建立健全與醫療保障統籌層次相適應的管理體系，探索推進市地級以下醫療保障部門垂直管理。

提升基金預算管理水平。科學編制醫療保障基金收支預算。加強預算執行監督，全面實施預算績效管理，強化績效監控、評價和結果運用。加強基金精算管理，構建收支平衡機制，建立健全基金運行風險評估預警機制，促進基金中長期可持續。探索開展跨區域基金預算試點。

（七）鼓勵商業健康保險發展。

鼓勵產品創新。鼓勵商業保險機構提供醫療、疾病、康復、照護、生育等多領域的綜合性健康保險產品和服務，逐步將醫療新技術、新藥品、新器械應用納入商業健康保險保障范圍。支持商業保險機構與中醫藥機構合作開展健康管理服務，開發中醫治未病等保險產品。更加注重發揮商業醫療保險作用，引導商業保險機構創新完善保障內容，提高保障水平和服務能力。

完善支持政策。厘清基本醫療保險責任邊界，支持商業保險機構開發與基本醫療保險相銜接的商業健康保險產品，更好覆蓋基本醫保不予支付的費用。按規定探索推進醫療保障信息平臺與商業健康保險信息平臺信息共享。

加強監督管理。規范商業保險機構承辦大病保險業務，建立并完善參與基本醫療保險經辦的商業保險機構績效評價機制。落實行業監管部門責任，加強市場行為監管，突出商業健康保險產品設計、銷售、賠付等關鍵環節監管。

（八）支持醫療互助有序發展。

更好發揮醫療互助低成本、低繳費、廣覆蓋、廣受益的優勢，加強制度建設，強化監督管理，規范醫療互助發展。加強醫療互助與職工基本醫療保險的銜接，依托全國統一的醫療保障信息平臺，推動醫療保障與醫療互助信息共享，充分發揮醫療保險和醫療互助的協同效應。堅持職工醫療互助的互濟性和非營利性，推動科學設計、規范運營，更好減輕職工醫療費用負擔，提高服務保障能力。

（九）穩步建立長期護理保險制度。

適應我國經濟社會發展水平和老齡化發展趨勢，構建長期護理保險制度政策框架，協同促進長期照護服務體系建設。從職工基本醫療保險參保人群起步，重點解決重度失能人員基本護理保障需求。探索建立互助共濟、責任共擔的多渠道籌資機制，參加長期護理保險的職工籌資以單位和個人繳費為主，形成與經濟社會發展和保障水平相適應的籌資動態調整機制。建立公平適度的待遇保障機制，合理確定待遇保障范圍和基金支付水平。制定全國統一的長期護理保險失能等級評估標準，建立并完善長期護理保險需求認定、等級評定等標準體系和管理辦法，明確長期護理保險基本保障項目。做好與經濟困難的高齡、失能老年人補貼以及重度殘疾人護理補貼等政策的銜接。健全長期護理保險經辦服務體系。完善管理服務機制，引入社會力量參與長期護理保險經辦服務。鼓勵商業保險機構開發商業長期護理保險產品。