國家醫(yī)療保障局辦公室關于印發(fā)按病種分值付費（DIP）

醫(yī)療保障經(jīng)辦管理規(guī)程（試行）的通知

醫(yī)保辦發(fā)〔2021〕27號

各省、自治區(qū)、直轄市及新疆生產(chǎn)建設兵團醫(yī)療保障局：

現(xiàn)將《按病種分值付費（DIP）醫(yī)療保障經(jīng)辦管理規(guī)程（試行）》印發(fā)給你們，請結合實際，認真貫徹落實。

國家醫(yī)療保障局辦公室

2021年5月20日

按病種分值付費（DIP）醫(yī)療保障經(jīng)辦管理規(guī)程（試行）

為貫徹落實《中共中央國務院關于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》，深化醫(yī)保支付方式改革，提高醫(yī)療保障基金使用效率，積極穩(wěn)妥推進區(qū)域點數(shù)法總額預算和按病種分值付費，規(guī)范按病種分值付費（DIP）的經(jīng)辦管理工作，制定本規(guī)程。

第一章   總  則

第一條   DIP是深化醫(yī)保支付方式改革的重要組成部分，是符合中國國情的一種原創(chuàng)付費方式。DIP以大數(shù)據(jù)為支撐，把點數(shù)法和區(qū)域總額預算相結合，引導醫(yī)療衛(wèi)生資源合理配置，體現(xiàn)醫(yī)務人員勞務價值，保障參保人員基本醫(yī)療需求，推進醫(yī)保基金平穩(wěn)高效運行。

第二條   醫(yī)療保障經(jīng)辦機構（以下簡稱經(jīng)辦機構）按照國家醫(yī)療保障政策要求，積極推進DIP經(jīng)辦管理服務工作，做好協(xié)議管理，開展數(shù)據(jù)采集和信息化建設，建立區(qū)域總額預算管理，制定分值等指標，開展審核結算、考核評價、稽核檢查，做好協(xié)商談判及爭議處理等經(jīng)辦管理工作。同時，建立激勵約束和風險分擔機制，激勵定點醫(yī)療機構建立健全與DIP相適應的內部管理機制，合理控制醫(yī)療費用，提高醫(yī)療服務質量，有序推進與定點醫(yī)療機構按病種分值付費方式結算。

第三條   省級經(jīng)辦機構要切實落實指導和組織責任，指導統(tǒng)籌地區(qū)制定適合本統(tǒng)籌地區(qū)的DIP經(jīng)辦管理規(guī)程、扎實推進規(guī)程落實，并對經(jīng)辦運行情況進行監(jiān)測評估。省級經(jīng)辦機構應當依據(jù)本規(guī)程制定全省DIP付費經(jīng)辦管理規(guī)程。

第四條   DIP業(yè)務的主要內容包括：

（一）完善協(xié)議管理，建立健全醫(yī)保經(jīng)辦機構與定點醫(yī)療機構協(xié)商談判機制；

（二）按照全國統(tǒng)一的業(yè)務和技術標準，加強數(shù)據(jù)治理，為DIP業(yè)務開展提供支撐；

（三）實施區(qū)域總額預算管理，合理制定DIP支付預算總額；

（四）確定統(tǒng)籌地區(qū)病種分值和醫(yī)療機構等級系數(shù)；

（五）開展審核及月度預結算，也可按月結算；

（六）開展年度清算，計算各定點醫(yī)療機構DIP年度清算醫(yī)保基金支付金額；

（七）強化DIP全流程監(jiān)測，加強考核評價。

第五條   DIP主要適用于統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)保住院醫(yī)療費用結算（包括日間手術等）。

第二章   協(xié)議管理

第六條   DIP納入?yún)f(xié)議管理。經(jīng)辦機構與定點醫(yī)療機構通過簽訂醫(yī)療保障服務協(xié)議，明確雙方權利義務。可單獨簽訂DIP醫(yī)療服務協(xié)議，也可在現(xiàn)有醫(yī)療服務協(xié)議基礎上，增加與DIP管理相關的條款內容。

第七條   協(xié)議內容包括DIP數(shù)據(jù)報送、費用審核、申報結算、費用撥付及爭議處理等內容。根據(jù)DIP管理需要，完善協(xié)議管理流程，規(guī)范DIP經(jīng)辦管理程序，強化定點醫(yī)療機構履約責任。

第八條   按照《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》（國令第735號）及《醫(yī)療機構醫(yī)療保障定點管理暫行辦法》（國家醫(yī)療保障局令第2號）要求，對定點醫(yī)療機構在DIP付費中發(fā)生的高套分值、診斷與操作不符等違約行為進行重點關注并提出具體處理辦法。

第三章   信息系統(tǒng)建設與數(shù)據(jù)采集

第九條   統(tǒng)籌地區(qū)應加快全國統(tǒng)一的醫(yī)保信息平臺落地實施應用，加強數(shù)據(jù)治理，為DIP業(yè)務提供支撐，實現(xiàn)DIP業(yè)務所屬的數(shù)據(jù)采集及質量管理、DIP病種分組及分值賦值、定點醫(yī)療機構等級系數(shù)的計算與生成、定點醫(yī)療機構數(shù)據(jù)處理及分值計算、審核結算管理、監(jiān)控預警等功能。

第十條   統(tǒng)籌地區(qū)要指導定點醫(yī)療機構建立醫(yī)院信息系統(tǒng)并根據(jù)DIP業(yè)務需要進行信息系統(tǒng)升級改造，做好醫(yī)保信息系統(tǒng)的數(shù)據(jù)接口。

第十一條   加強對定點醫(yī)療機構上傳數(shù)據(jù)工作指導、培訓及數(shù)據(jù)質量管理，從及時性、完整性、合理性和規(guī)范性等方面進行審核，發(fā)現(xiàn)問題數(shù)據(jù)應及時反饋定點醫(yī)療機構核查并重新采集上傳。

第十二條   明確定點醫(yī)療機構應當嚴格按照醫(yī)療保障基金結算清單及填寫規(guī)范填報住院服務的診療信息、費用信息，并按規(guī)定及時、準確上傳至醫(yī)保信息系統(tǒng)。醫(yī)保結算清單填寫要準確反映住院期間診療信息以及醫(yī)療收費明細，使用的疾病診斷編碼應當為國家醫(yī)保統(tǒng)一的版本。

第四章   預算管理

第十三條   統(tǒng)籌地區(qū)要按照“以收定支、收支平衡、略有結余”的基本原則，以保障參保人基本醫(yī)療需求為前提，綜合考慮醫(yī)療發(fā)展，合理確定區(qū)域年度住院醫(yī)保基金預算支出總額。

第十四條   以上年度基金的實際支出為基礎編制基金預算，需綜合考慮下列因素：

（一）本年度基金收入；

（二）參保人群變動；

（三）待遇標準等醫(yī)保政策調整；

（四）符合區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃的醫(yī)療衛(wèi)生發(fā)展情況；

（五）參保人員就醫(yī)需求、物價水平等變動情況；

（六）重大公共衛(wèi)生事件、自然災害等其他影響支出的情況；

（七）其他因素。

第十五條   根據(jù)地方實際設立統(tǒng)籌地區(qū)年度按病種分值付費調節(jié)金（以下簡稱區(qū)域調節(jié)金），主要用于年度清算時合理超支分擔。

第十六條   以年度住院醫(yī)保基金預算支出為基礎，扣除區(qū)域調節(jié)金、異地就醫(yī)費用、不納入DIP結算等費用，確定年度DIP醫(yī)保基金支出。

第十七條   年度內因相關重大政策調整、重大公共衛(wèi)生事件、自然災害等特殊情形發(fā)生需要調整DIP醫(yī)保基金預算支出或區(qū)域調節(jié)金的，由統(tǒng)籌地區(qū)根據(jù)實際情況調整。

第五章   病種分值確定

第十八條   制定本地病種目錄庫。統(tǒng)籌地區(qū)以國家預分組結果為基礎，確定病種及病種分值等，形成本地DIP目錄庫。對于實際病例數(shù)較少、病種分值測算結果不穩(wěn)定的，要對該類病種做好記錄和分析。如確需增加部分病種，可對目錄庫進行擴展，予以標識后報國家醫(yī)療保障局備案。

第十九條   計算病種的分值和點值。將區(qū)域內住院平均醫(yī)療費用或基準病種的次均醫(yī)療費用作為基準，計算各病種的分值。基準病種通常是本地普遍開展、臨床路徑明確、并發(fā)癥與合并癥少、診療技術成熟且費用相對穩(wěn)定的某一病種。在總額預算下，根據(jù)年度醫(yī)保支出、醫(yī)保支付比例及各定點醫(yī)療機構病例的總分值，計算點值。

第二十條   建立輔助目錄分值調整機制。在主目錄基礎上，基于年齡、合并癥、并發(fā)癥等因素對病種細化分型，確定各輔助分型調整系數(shù)，在病種分值的基礎上予以調整校正。

第二十一條   建立偏差病例校準機制。對與實際醫(yī)療費用嚴重偏離的病種分值進行校準，使其符合實際。病例醫(yī)療總費用與該病種上一年度同級別定點醫(yī)療機構次均醫(yī)療總費用偏差超出一定比例的，視為偏差病例，需重新計算分值。

第二十二條   建立特殊病例評議機制。對于住院天數(shù)明顯高于平均水平、費用偏離度較大、ICU住院天數(shù)較長或者運用新醫(yī)療技術等特殊病例，定點醫(yī)療機構可提出按特殊病例結算的申請，積累到一定例數(shù)后賦予分值。經(jīng)協(xié)商談判后醫(yī)保基金可予以支付。

第二十三條   建立定點醫(yī)療機構等級系數(shù)動態(tài)調整機制。綜合考慮定點醫(yī)療機構的級別、功能定位、醫(yī)療水平、專科特色、病種結構、醫(yī)保管理水平、協(xié)議履行情況等相關因素，設定定點醫(yī)療機構等級系數(shù)，區(qū)分不同級別、不同管理服務水平的定點醫(yī)療機構分值并動態(tài)調整。

第六章   審核結算

第二十四條   指導定點醫(yī)療機構按規(guī)定開展月度申報結算工作。

第二十五條   加強醫(yī)保智能審核，運用均衡指數(shù)等大數(shù)據(jù)手段，開展運行監(jiān)測。重點對高套分值、診斷與操作不符等情形進行審核，發(fā)現(xiàn)有異常的情形，按規(guī)定作相應處理。

第二十六條   基金預撥付。統(tǒng)籌地區(qū)可按國家規(guī)定向定點醫(yī)療機構預付一部分醫(yī)保資金，緩解其資金運行壓力。在突發(fā)疫情等緊急情況時，可以按國家規(guī)定預撥專項資金。

第二十七條   建立醫(yī)保質量保證金。可將定點醫(yī)療機構申報的月度結算費用按一定比例扣除，作為當年度醫(yī)保服務質量保證金，質量保證金額度與年度綜合考核等情況掛鉤。

第二十八條   開展月度預結算。對定點醫(yī)療機構申報月度結算費用可按照一定比例按月予以預結算，暫未撥付的部分納入年度清算處理。也可根據(jù)地方實際按月結算。

第二十九條   有條件的地區(qū)可定期開展病例評審，組織專家對實施DIP的偏差病例、特殊病例等按比例抽檢。病例評審結果與年度清算掛鉤。

第三十條   開展年度清算。根據(jù)基金收入、DIP醫(yī)保基金支出，結合協(xié)議管理、考核、監(jiān)測評估等因素，開展年度清算，主要包括以下內容：

（一）計算統(tǒng)籌地區(qū)年度分值和點值；

（二）根據(jù)點值和各定點醫(yī)療機構的年度分值，確定各定點醫(yī)療機構的預清算總額；

（三）綜合考慮定點醫(yī)療機構經(jīng)審核扣減后的醫(yī)保基金支付金額、DIP年度預清算支付金額、協(xié)議管理情況、區(qū)域調節(jié)金等因素，計算結余留用或超額補償金額，確定各定點醫(yī)療機構的年度醫(yī)保基金支付金額；

（四）核定各定點醫(yī)療機構DIP年度醫(yī)保基金支付金額和按月度預付金額之間的差額，向定點醫(yī)療機構撥付醫(yī)保基金。

第七章   稽核檢查

第三十一條   對DIP進行事前、事中、事后全流程監(jiān)測，依托信息化手段，開展日常稽核，調動線上與線下資源，推動費用審核與稽核檢查聯(lián)動，提高管理效率。

第三十二條   充分利用大數(shù)據(jù)分析等技術手段，對醫(yī)療服務相關行為和費用進行監(jiān)測分析，重點對結算清單質量和日常診療行為、付費標準的合理性、參保人住院行為等開展監(jiān)測。針對不同的環(huán)節(jié)、對象、結算方式、就醫(yī)類型等，逐步建立完善覆蓋醫(yī)保支付全口徑、全流程的智能監(jiān)控規(guī)則庫。

第三十三條   對定點醫(yī)療機構開展的稽核方式包含日常稽核與專項稽核。日常稽核主要根據(jù)數(shù)據(jù)監(jiān)測發(fā)現(xiàn)的疑點問題進行稽查審核并核實病種申報規(guī)范性，重點查處高套分值、診斷與操作不符等違規(guī)行為；針對多發(fā)或重大違規(guī)線索，可組織醫(yī)療、病案等領域專家開展專項稽核。

第三十四條   社會監(jiān)督。暢通投訴舉報途徑，發(fā)揮輿論監(jiān)督作用，鼓勵和支持社會各界參與監(jiān)督，實現(xiàn)多方監(jiān)督良性互動。

第八章   考核評價

第三十五條   對定點醫(yī)療機構年度履行協(xié)議、執(zhí)行醫(yī)保政策情況進行考核，為確定DIP年度預清算支付金額、年度清算等提供依據(jù)。

第三十六條   建立DIP專項考核評價，可納入定點醫(yī)療機構協(xié)議考核，采用日常考核與現(xiàn)場考核相結合的方式，協(xié)議考核指標應包括DIP運行相關指標。

第三十七條   考核指標要與定點醫(yī)療機構績效考核相結合，確定各項指標的考核方式、評分主體、評分標準，確保指標評價的客觀性及可操作性。將各定點醫(yī)療機構考核結果應用于各定點醫(yī)療機構DIP年度預清算。

第三十八條   開展DIP運行監(jiān)測，定期對DIP運行成效進行周期性評價，從醫(yī)療費用、醫(yī)療資源使用效率、醫(yī)療行為改變、醫(yī)療質量水平和參保患者滿意度等不同維度進行綜合評價，客觀反映DIP運行效果。

第九章   協(xié)商談判與爭議處理

第三十九條   應當與定點醫(yī)療機構建立集體協(xié)商談判機制，促進定點醫(yī)療機構集體協(xié)商，組織專家或委托第三方機構開展病種目錄、分值動態(tài)調整等工作，推動形成共建共治共享的醫(yī)保治理新格局。

第四十條   協(xié)商談判要充分考慮各類定點醫(yī)療機構的利益和發(fā)展，各級別、各類型定點醫(yī)療機構都可派代表參加協(xié)商談判。

第四十一條   加強組織管理，建立協(xié)商談判相關的工作機制。提出協(xié)商方案，接受定點醫(yī)療機構的質詢，通過充分的討論和磋商，達成統(tǒng)一意見。

第四十二條   建立DIP爭議處理機制，按照“公平公正、客觀合理、多方參與、及時處理”的原則，解決定點醫(yī)療機構提出的爭議問題。

第四十三條   經(jīng)辦機構與定點醫(yī)療機構在DIP付費中出現(xiàn)的各類糾紛，按照相關法律法規(guī)及醫(yī)療保障服務協(xié)議解決。

第十章   附  則

第四十四條   本規(guī)程由國家醫(yī)療保障局負責解釋。